ASSURANCE MUTUELLE SANTE - MPGS |
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Contrat collectif souscrit et négocié par le Cabinet Wilhelm auprès de la Mutuelle pour la Prévoyance et les Garanties Sociales (MPGS), Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité,
siège 19, rue de la Trémoille - 75008 Paris, immatriculée au RNM n°434 869 103. |
Les prestations exprimées en pourcentage se réfèrent aux bases de remboursement de la Sécurité sociale. Elles incluent la participation du régime de Sécurité sociale de l'assuré. L’ensemble des prestations s’entend dans la limite des frais réellement engagés.
Les différentes formules du contrat Mutuelle Santé respectent l'ensemble des dispositions du cahier des charges du contrat dit "Responsable", dont notamment, le remboursement de certains actes de prévention, et la non prise en charge de la majoration du ticket modérateur appliquée par la Sécurité sociale dans certaines situations, du dépassement d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins, de la participation forfaitaire, ainsi que des franchises instituées. |
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| Les formules de base |
AMS4
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| HOSPITALISATION (a) MEDICALE-CHIRURGICALE (y compris maternité) |
| Frais hospitaliers |
Honoraires (médecins, chirurgiens, anesthésistes) |
150% |
| Frais de séjour (1) |
Frais réels |
| Autres frais hospitaliers |
Chambre particulière (1) (par jour) |
40€ |
| Lit d'accompagnant enfant moins de 16 ans (par nuit) |
10€ |
| Forfait hospitalier journalier (2) |
Frais réels |
| Frais de télévision ** à compter du 4ième jour d'hospitalisation - par jour - maximum 15 jours |
4€ |
| Hospitalisation à domicile |
150% |
| Transport des malades (ambulance, SAMU, SMUR, etc.) sauf cure thermale |
100% |
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| MEDECINE COURANTE (y compris maternité) |
| Consultation et Visite des Médecins généralistes et spécialistes |
150% |
| Auxiliaires médicaux (infirmière, kinésithérapeute, etc..) |
150% |
| Laboratoire |
150% |
| Imagerie-Radiologie-Echographie |
125% |
| Actes techniques médicaux |
150% |
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| PHARMACIE remboursée par la Sécurité sociale |
| Médicaments - vignettes blanche, bleue, et orange - |
100% |
| Homéopathie |
100% |
| Vaccins |
100% |
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| DENTAIRE |
| Soins, prothèses dentaires et orthodontie remboursés par la Sécurité sociale |
150% |
Actes de dentisterie non remboursés par la Sécurité sociale (Prothèses dentaires, Implants, Parodontolongie, Gingivectomie, etc….)
Forfait annuel |
80€ |
| Plafond annuel de remboursement du poste dentaire |
Pendant les 24 premiers mois |
- |
| Après 24 mois |
- |
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| OPTIQUE |
Verres, monture, et lentilles, y compris pour les lentilles jetables non remboursées par la Sécurité sociale, et chirurgie réfractive des yeux
Forfait optique annuel |
125€ |
| Le Bonus consommation responsable: Forfait annuel majoré pour l'année en cours |
en cas de non utilisation du forfait optique au cours des 12 derniers mois |
160€ |
| en cas de non utilisation du forfait optique au cours des 24 derniers mois |
190€ |
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| ORTHOPEDIE-APPAREILLAGE-PROTHESES NON DENTAIRES |
| Appareillage-Orthopédie-Prothèses non dentaires |
125% |
| + Forfait annuel prothèses capillaires |
40€ |
| + Forfait annuel prothèses auditives |
100€ |
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| BIEN-ETRE - PREVENTION |
Consultation de praticiens de la santé non remboursée par la Sécurité sociale:
Ostéopathe, Chiropraticien, Diététicien, Acupuncteur (4 cons.maxi/an) |
20€ |
| Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale (sur prescription médicale) |
Prise en charge des dépenses à hauteur de 50% des frais réellement exposés dans la limite du forfait annuel ci-dessous |
| Produits de la médecine naturelle: Phythodiététique, Aromathérapie, Compléments nutritionnels, Huiles essentielles, Préparations magistrales |
40€/an |
| Pilule contraceptive |
| Forfait Prévention: Vaccins, Veinotoniques, Sevrage tabagique, etc… (voir liste complète en annexe) |
Prise en charge des actes de dépistage et de soins préventifs figurant dans la liste annexée, à hauteur de 50% des frais réels exposés, dans la limite du forfait annuel mentionné ci-dessous |
| Forfait annuel |
50€ |
Cure thermale:
Ensemble des frais de cure thermale remboursés par la Sécurité sociale |
100% |
Actes de prévention:
Prise en charge de l'ensemble des actes de prévention prévus dans le cadre du contrat responsable (arrété ministériel du 8 juin 2006) et remboursés par la Sécurité sociale -CF liste consultable sur le site Internet www.ameli.fr |
100% |
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| PRESTATIONS SOCIALES |
| Allocation naissance (si inscription de l'enfant dès la naissance) |
Gratuité des cotisations pendant les 6 premiers mois |
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GARANTIES D'ASSISTANCE **
et SERVICES A LA PERSONNE *** |
| Assistance vie santé quotidienne ** |
OUI |
| Protection juridique santé ** |
OUI |
| Services à la personne *** |
OUI |
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| LES SERVICES |
| TELETRANSMISSION DES DECOMPTES |
OUI |
| TIERS PAYANT * Pharmacie, Biologie, Radiologie, Soins externes hospitaliers, Auxiliaires médicaux |
OUI |
| PRISE EN CHARGE * Hôpital, Clinique, Optique, Dentaire |
OUI |
| SERVICES d'information et de prévention Carte Blanche |
OUI |
| COMPTE PERSONNEL INTERNET - www.cegema.com |
OUI |
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(a) Délai d'attente de 1 mois, sauf en cas d'hospitalisation résultant des suites d'un accident.
* avec les professionnels de santé accrédités du réseau Carte Blanche (liste consultable sur le site internet www.carteblanchesante.com)
(1) Chambre particulière : Non garantie dans le cadre d'une hospitalisation en secteur ou service psychiatrique ou neuro-psychiatrique
(2) Forfait hospitalier journalier : prise en charge limitée à 30 jours en secteur psychiatrique ou neuro-psychiatrique
Frais engagés en secteur non conventionné:
La prise en charge des frais est égale à celle qui aurait été versée en secteur conventionné. Toutefois en cas d'hospitalisation, les frais de séjour sont pris en charge à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. |
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 Résumé des garanties d'assistance et services à la personne du contrat Assurance Mutuelle Santé |
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| Ce tableau présente les différentes prestations et services d'assistance garantis par l'assureur, Garantie Assistance (G.A) dans le cadre de votre contrat Assurance Mutuelle Santé. La mise en œuvre de ces prestations et services nécessitent impérativement l'accord préalable de "Garantie Assistance" par simple appel téléphonique au n° spécifique mentionné dans la notice d'information jointe. Les prestations et services décrits ci-après ne constitue qu'un résumé. Pour le détail des modalités de garantie, il convient de se reporter à la notice d'information qui mentionne et définissent très précisement les conditions relatives aux risques assurés et exclus, ainsi que les informations pratiques relatives aux engagements financiers, avances de frais, conditions d'ordre médical. |
| GARANTIES D'ASSISTANCE ** et SERVICES A LA PERSONNE*** |
AMS4 |
| ASSISTANCE VIE SANTE QUOTIDIENNE ** |
OUI |
| Ensemble de garanties et de services intervenant (par suite de maladie ou d'accident) en cas d'immobilisation au domicile, d'hospitalisation, de décès, et d'incapacité permanente accidentelle. |
| Service d'informations téléphoniques: Santé, Pratriques, Juridiques, Retraite, et Dépendance. |
| PROTECTION JURIDIQUE SANTE ** |
OUI |
| Assistance au réglement de litige vous opposant à un professionnel de santé ou un établissement de santé (privé ou public), consécutif à· un accident médical survenu à l'occasion d'un acte médical de prévention, de diagnostic ou de soins, une affection |
| Assistance au réglement de litige opposant le bénéficiaire à un organisme de Sécurité sociale d’assurance maladie, d’assurance vieillesse ou prévoyance, relatif à un remboursement de prestations de santé, un remboursement de soins médicalement prescrit |
| Assistance juridique "Vie privée" par téléphone. L'assuré pourra obtenir de l’équipe juridique de GARANTIE ASSISTANCE tout renseignement ayant trait à la « Vie Privée » (hors sphère professionnelle) sur la législation applicable, les droits et obligation |
| SERVICES À LA PERSONNE *** |
OUI |
| Services à la personne pour tous: femme de ménége, aide ménagére, collecte et livraison de linge repassé au domicile, livraison à domicile de repas, petits travaux d'entretien et de jardinage, etc.. |
| Services à la personnes pour les enfants: garde d’enfants au domicile des parents, soutien scolaire au domicile, accompagnement des enfants bénéficiaires dans les transports, etc.. |
| Services à la personne pour les personnes agées, dépendantes ou handicapées: accompagnement dans leurs actes essentiels de la vie quotidienne, leurs activités de la vie sociale et relationnelle, et à l'occasion des activités intellectuelles, sensorielles |
** GARANTIES D'ASSISTANCE : Les garanties Assistance vie santé quotidienne (y compris la prise en charge des frais de télévision) et Protection juridique santé sont assurées par Garantie Assistance - Société Anonyme au capital de 1.850.000, 00 euros, dont le siège social est situé 38 rue La Bruyère, 75009 PARIS, entreprise régie par le Code des Assurances. Le détail des garanties, leurs modalités d'application, les risques assurés et exclus ainsi que leurs conditions de mises en oeuvre sont précisées dans les notices d'information annexées.
La mise en oeuvre des garanties d'assistance nécessite obligatoirement un accord préalable de Garantie Assistance pour être prise en charge (Obtention par simple appel téléphonique au 01.53.21.24.78)
*** SERVICES A LA PERSONNE : Les Services à la personnes sont l'objet d'un contrat souscrit auprès de DOMICAL, association Loi 1901 déclarée auprès de la Préfecture de Paris et agréée par le Préfet (n° d'agrément N/130907/A/075/S/084) qui intervient en tant que structure de coordination et d'intermédiation de Services à la Personnes mentionnés à l’article D-129-35 du Code du Travail, dont le siège social est situé 38 rue La Bruyère 75009-PARIS. Le détail des conditions de mise en oeuvre des prestations proposées est mentionné dans la notice d'information annexée. |
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  La garantie optionnelle Indemnité Hospitalière  |
| pour les assurés de moins de 60 ans assurés dans le cadre de la garantie santé |
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| HOSPITALISATION à l'hôpital ou en clinique |
Formule Adhérent seul |
Formule Famille |
| Versement d'une indemnité journalière forfaitaire destinée à compenser les dépenses liées à l'hospitalisation et/ou la perte de revenus pendant cette période |
Montant de l'indemnité journalière: 20€/journée d'hospitalisation |
Montant de l'indemnité journalière: 20€/journée d'hospitalisation (10€ pour les enfants) |
| Personne(s) assurée(s): |
L'adhérent |
L'adhérent
Le conjoint
Les enfants |
| Début de versement de l'indemnité: |
1er jour en cas d'accident entrainant une hospitalisation supérieure à 48h
4ième jour en cas de maladie ou autres situations |
1er jour en cas d'accident entrainant une hospitalisation supérieure à 48h
4ième jour en cas de maladie ou autres situations |
| Durée de versement de l'indemnité: |
Pendant toute la durée de l'hospitalisation avec un maximum de 180 jours
Séjours en secteur psychiatrique (ou neuro-psychiatrique), ou en centre de rééducation: durée d'indemnisation maxi 30 jours par événement et 90 jours pendant toute la durée de l'adhésion. |
Pendant toute la durée de l'hospitalisation avec un maximum de 180 jours
Séjours en secteur psychiatrique (ou neuro-psychiatrique), ou en centre de rééducation: durée d'indemnisation maxi 30 jours par événement et 90 jours pendant toute la durée de l'adhésion. |
| Délai de carence: |
3 mois |
3 mois |
| Cessation de la garantie |
70 ans |
70 ans |
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| COTISATIONS MENSUELLES |
Adhérent de moins de 26 ans: 3€
Adhérent de 26 à 50 ans: 5€
Adhérent de plus de 50 ans: 8€ |
Pour la famille complète
Famille dont l'assuré le plus âgé a moins de 50 ans: 11€
Famille dont l'assuré le plus âgé a 50 ans ou plus: 17€ |
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Cabinet Gilbert Wilhelm - SA de courtage d’assurances au capital de 300.000€ - Siège social: 77 avenue Charles de Gaulle, 64140 Lons - RCS Lons B497603605 -
Garantie financière et Responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.512-6 et 7 du code des assurances.
Immatriculation au registre des intermédiaires d’assurance sous le n° 07 027 064 (Ce numéro peut-être vérifié, auprès de l’ORIAS: 1, rue Jules Lefebvre 75 311 Paris Cedex 09. www.orias.fr)
Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM): 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09.
Recours / Réclamations: vous pouvez formuler une réclamation par courrier adressé à Cabinet Gilbert Wilhelm SA - Service clients - 77 avenue Charles de Gaulle 64140 - Lons. |
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