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Assurance maladie contre les fraudes
[2009-10-21 16:09:00]
L’Assurance-maladie bouge contre les abus et les fraudes.
Pour cette année 2009, l’Assurance-maladie intensifie sa lutte contre les abus et les fraudes : falsification d’ordonnances, arrêts de travails injustifiés, facturation d’actes non consommés, prescriptions abusives de transports sanitaires, etc. Dr Pierre Fender, Directeur de la répression des fraudes à l’Assurance-maladie fait le point pour nous.
LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES EST UN DEVOIR CIVIQUE POUR TOUT CITOYEN.
Toute personne générant un très grand nombre de dépenses de santé est systématiquement soupçonnée par l’Assurance-maladie au pire de délit de fraude caractérisée, au mieux de faute ou d’abus. Pour qu’un délit soit qualifié de fraude, trois éléments doivent être présents :
- avoir une intention délictueuse,
- présence d’élément matériel ou preuve,
- la faute se rapporte à un élément légal : texte de loi, etc.
Pour plus de clarté, ci-après quelques exemples concrets. Une personne obtient un arrêt de travail allant jusqu’au 2 novembre. Mine de rien, l’assuré rajoute un autre 2 avant de l’envoyer à sa caisse maladie, allongeant par la même occasion son arrêt maladie de 20 jours. En changeant la date, l’assuré a produit un faux, acte qui est puni par le Code pénal (art. R-441.1 du Code pénal). Il y a aussi le cas du médecin prescrivant un arrêt de travail injustifié à un patient bien portant qui a juste besoin d’un peu de repos, sans parler des patients qui prennent le taxi à la place du bus pour se rendre à l’hôpital. L’Assurance-maladie a aussi débusqué entre autres des actes de chirurgie esthétique maquillés en interventions réparatrices.
Toutes ces raisons l’ont amené à lutter contre les abus et les fraudes. Trois façons sont utilisées par l’Assurance-maladie pour détecter les fraudes :
- l’analyse des dossiers de remboursement,
- les signalements et dénonciations anonymes,
- les renseignements fournis par les bases de données informatiques.
L’Assurance-maladie n’a pas lésiné sur les moyens pour débusquer les petits et gros contournements au code de la Sécurité sociale : 37 personnes sont rattachées au service de lutte anti-fraude de l’institution et 1 700 médecins conseils et autres agents sont répartis dans les régions. Les sanctions à l’encontre des assurés et des professionnels de santé pris en flagrant délit de fraude sont nombreuses : condamnations pénales, interdiction d’exercer, amendes, remboursements, etc.
La lutte contre les fraudes n’est pas seulement l’affaire de l’Assurance-maladie, cela concerne tout le monde car c’est une question de citoyenneté, comme le dit Dominique Thibault, Président de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
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